فرم معلم
اگر کودک رفتار توصیف شده را همیشه از خود نشان می دهد در ستون خیلی زیاد علامت بزنید. اگر رفتار را غالبا از خود نشان می دهد، علامت را در ستون سوم بزنید. اگر رفتار را کم و گاهی اوقات بروز می دهد در ستون دوم علامت بزنید. اگر رفتار را هرگز نشان نمی دهد در ستون یک علامت بزنید. لطفا بر اساس رفتار کودک در چند ماه گذشته فهرست را تکمیل کنید.
| هرگز | فقط کمی | زیاد | خیلی زیاد |
- معمولا نا آرام و بی قرار است
- صداهای عجیب و غریب از خودش درمی آورد
- خواسته هایش باید برآورده شوند (خیلی زود احساس ناکامی می کند)
- هماهنگی اش با کلاس ضعیف است.
- بیش از حد معمول فعال و یا بی قرار است
- هیجان پذیر است و بدون فکر عمل می کند
- بی توجه است و به سادگی حواسش پرت می شود
- قادر به اتمام کارها نیست (تمرکز ندارد)
- بیش از حد حساس است
- خیلی خشک و غمگین است
- خیال پرداز است
- ناراحت و گوشه گیر است
- غالبا و به راحتی می گرید
- برای همکلاسی هایش مزاحمت ایجاد می کند
- ستیزه جو (دعوایی) است
- خلق و خویش به سرعت تغییر می کند.
- حاضر جواب است
| هرگز | فقط کمی | زیاد | خیلی زیاد |
- خرابکار است
- دزدی می کند
- دروغ می گوید
- کج خلق است. رفتارهای انفجاری و غیر قابل پیش بینی دارد
- خود را از بچه های دیگر کنار می کشد
- به نظر می رسد گروه او را قبول نمی کند
- هر که هرچه بگوید انجام می دهد(به راحتی تحت تاثیر دیگران قرار می گیرد)
- تصویری از بازی بازی عادلانه ندارد
- به نظر می رسد فاقد قدرت رهبری (سرگروهی) است
- با همکلاسی هایش کنار نمی آید
- بچه های دیگر را مسخره می کند و یا در کارهای آنها دخالت می کند
- حالت تسلیم دارد
- دارای مقاومت و عدم پذیرش است
- پررو و بی ادب است
- خجالتی است
- ترسو است
- نیاز به توجه زیادی از ناحیه معلم است
- لجوج و کله شق است
- می خواهد همه را راضی کند
- همکاری نمی کند
- مشکل حضور در مدرسه دارد (تأخیر و غیبت).