پاسخ دهنده عزیز پرسشنامه زیر شامل 30 سؤال است. به طور کلی سعی کنید با اولین برداشتتان از پرسشها به آنها پاسخ دهید. کوشش نمایید پاسخهایتان به صورت « آری » یا «خیر» باشد. تنها در مواردی که امکان تصمیمگیری برایتان دشوار است علامت «؟» را بگذارید.
| ؟ | خیر | آری | عبارات |
| 1) آیا به اندازه دیگران در کارهای خود موفقیت دارید؟ | |||
| 2)آیا در زندگیتان چیزهایی وجود دارد که به آنها افتخار کنید؟ | |||
| 3)آیا اغلب اوقات احساس میکنید در زندگی ناموفق بودهاید؟ | |||
| 4)آیا دچار احساس خود کم بینی هستید؟ | |||
| 5)به طور کلی آیا به خود اطمینان کافی دارید؟ | |||
| 6)آیا اغلب آرزو میکنید ای کاش شخص دیگری میبودید؟ | |||
| 7)وقتی قرار باشد در برابر عدهای صحبت کنید، آیا احساس نگرانی میکنید که ممکن است به خوبی از عهدۀ این کار برنیایید؟ | |||
| 8)آیا احساس میکنید که مایلید خیلی چیزهای زندگیتان تغییر کند؟ | |||
| 9)آیا فکر میکنید که روی هم رفته مردم شما را دوست دارند؟ | |||
| 10)آیا به تصمیمهای خود بسیار اطمینان دارید؟ | |||
| 11)آیا در نظر خودتان آدم با ارزشی هستید؟ | |||
| 12)آیا اغلب اوقات نسبت به کارهایی که کردهاید احساس شرمساری میکنید؟ | |||
| 13)آیا وقتی به عکسهایتان نگاه میکنید، اغلب ناراحت میشوید و فکر میکنید که هیچ وقت قیافه شما را خوب نشان نمیدهد؟ | |||
| 14)آیا در میان خانوادهتان کسی هست که در شما این احساس را ایجاد کند که آدم چندان خوبی نیستید؟ | |||
| 15)اگر کسی از کارهای شما انتقاد کند خیلی ناراحت میشوید؟ | |||
| 16) آیا فکر میکنید که مردم دوست دارند شما دور و برشان باشید چون شما را آدم مفیدی میدانند؟ | |||
| 17)آیا اغلب اوقات در مورد ارزش و شایستگی خود تردید میکنید؟ |
| ؟ | خیر | آری | عبارات |
| 18)وقتی که دیگران از شما تعریف میکنند آیا در صداقت آنها شک میکنید؟ | |||
| 19)آیا گاهی وقتها پیش آمده است که از ترس تمسخر و انتقاد دیگران نظرات خود را بیان نکردهاید؟ | |||
| 20)آیا به طور کلی در موقعیتهای اجتماعی، خود را فردی اجتماعی میدانید و از این مسئله نگرانید؟ | |||
| 21) آیا حتی در برابر کسانیکه مقام اجتماعی پایین تری از شما دارند، احساس حقارت میکنید؟ | |||
|
|
|
|
22) آیا معمولا احساس میکنید میتوانید کارهایی که دوست دارید با موفقیت انجام دهید؟ |
| 23) آیا از شکل و قیافه خود راضی هستید؟ | |||
| 24) آیا در برخورد با دیگران معمولا خاموش میمانید، چون میترسید حرفهای شما سبب شود که مردم شما را دوست نداشته باشند؟ | |||
| 25)آیا معمولا برایتان مشکل است کارهایتان را طوری انجام دهید که مورد تایید و تحسین دیگران قرار گیرد؟ | |||
| 26)آیا زیاد پیش میآید که احساس کنید سعی دارید خودتان را بهتر از آنچه هستید نشان دهید؟ | |||
| 27)آیا گاهی احساس میکنید که هرگز نخواهید توانست کاری را درست انجام دهید؟ | |||
| 28)آیا گاهی اوقات احساس میکنید که مردم از شما سوء استفاده میکنند؟ | |||
| 29)آیا شما دست کم در حد عادی برای خود ارزش و احترام قائل هستید؟ | |||
| 30)آیا فکر میکنید شخصیت شما برای جنس مخالف جذاب است؟ |
پرسش نامهی عزت نفس آيزنك (1976؛ به نقل از بيابانگرد، 1373) 30 ماده دارد و آزمودني براي پاسخ دادن به هر ماده بايد يكي از 3 گزينه «بلی»، «خیر» و یا «؟» را انتخاب کند. در اين پرسش نامه، پايين ترين نمرهی ممكن صفر و بالاترين نمره 30 است. هرمزي نژاد ( 1380) در تحقيقي روي دانشجويان شهيد چمران اهواز، اعتبار سازه اين آزمون را براي دانشجويان دختر 0.74 و براي دانشجويان پسر 0.79 گزارش کرده است. همچنين وي آزمون عزت نفس آيزنك و مقياس عزت نفس اهواز را به‌طور هم‌زمان روي دو نمونه دختر و پسر دانشجويان دانشگاه شهيد چمران اهواز اجرا كرده و ضرايب روايي محاسبه شده براي نمونه دختر 79/0=r و براي نمونه پسر 74/0=r را گزارش مي‌كند كه هر دو در سطح 001/0>p، معنادار هستند. نتايج يافته‌هاي وي نشان مي‌دهد كه اين آزمون از ويژگي‌هاي روان سنجي مطلوب و رضايت‌بخشي بهره‌مند است.
به گزینه هایی که علامت سؤال را دربرمیگیرد 0.5 نمره تعلق میگیرد. پرسش ها با پاسخ آری یا خیر یک نمره به آن ها تعلق می گیرند.
آری: 1-2-5-9-10-11-16-22-23-29-30
خیر: 3-4-6-7-8-12-13-14-15-17-18-19-20-21-24-25-26-27-28