| ردیف | عبارات | خیر | بلی |
| 1 | من به خاطر مصرف مواد مخدر ناراضی بوده ام. | خیر | بلی |
| 2 | من به خاطر مصرف مواد، به درستی و خوبی غذا نخورده ام. | خیر | بلی |
| 3 | من د مورد انجام وظایف خود، به خاطر مصرف مواد شکست خورده ام. | خیر | بلی |
| 4 | من به خاطر مصرف مواد، احساس گناه یا شرمندگی می کنم. | خیر | بلی |
| 5 | من زمان هایی که مواد مصرف کرده بودم، به کارهای در حد احمقانه خطرناک دست زده ام. | خیر | بلی |
| 6 | زمانی که مصرف می کردم، کارهای پرخاشگرانه انجام داده ام که بعدا پشیمان شدم. | خیر | بلی |
| 7 | سلامت جسمانی من به دلیل مصرف مواد آسیب دیده است. | خیر | بلی |
| 8 | من به دلیل مصرف مواد، از نظر مالی دچار ضرر شده ام. | خیر | بلی |
| 9 | ظاهر فیزیکی من، به خاطر مصرف مواد، آسیب دیده است. | خیر | بلی |
| 10 | خانواده ام با مصرف مواد توسط من، آسیب دیده است. | خیر | بلی |
| 11 | یک دوستی یا ارتباط نزدیک، به خاطر مصرف مواد توسط من از بین رفته یا آسیب دیده است. | خیر | بلی |
| 12 | مصرف مواد در روند رشد من به عنوان یک فرد اختلال ایجاد کرده است. | خیر | بلی |
| 13 | مصرف مواد، زندگی اجتماعی، حیثیت (آبرو) و یا اعتبار مرا خراب کرده است. | خیر | بلی |
| 14 | من به خاطر مصرف مواد، پول بسیار زیادی صرف کرده و یا از دست داده ام. | خیر | بلی |
| 15 | من در هنگام مصرف مواد، تصادف رانندگی داشته ام. | خیر | بلی |
روش نمره گذاری و تفسیر
این پرسشنامه دارای 15 سوال بوده و هدف آن سنجش مشکلات ناشی از مصرف مواد در طول زندگی (از ابعاد جسمانی، اقتصادی، اجتماعی) است. طیف پاسخگویی آن از نوع دو گزینه ای بوده که امتیاز مربوط به هر گزینه در جدول زیر ارائه گردیده است:
| گزینه | خیر | بلی |
| امتیاز | 0 | 1 |
پرسشنامه فوق دارای پنج سه بوده که سوالات مربوط به هر بعد در جدول زیر ارائه گردیده است:
| بعد | سوالات مربوطه |
| جسمانی | 2، 5، 7، 9، 15 |
| اقتصادی | 8 و 14 |
| اجتماعی | 1، 3، 4، 6، 8، 10، 11، 12 و 13 |
برای بدست آوردن امتیاز مربوط به هر بعد، مجموع امتیازات سوالات مربوط به آن بعد را با هم جمع نمایید. برای بدست آوردن امتیاز کلی پرسشنامه، مجموع امتیازات همه سوالات را با هم جمع کنید.
روایی و پایایی
در پایان نامه نهایتی (1392) روایی پرسشنامه به تایید دو تن از اساتید گروه علوم اجتماعی و روانشناسی رسید.
همچنین پایائی پرسشنامه یا قابلیت اعتماد آن با استفاده از روش اندازهگیري آلفاي کرونباخ محاسبه شد. معمولاً دامنه ضریب اعتماد آلفاي کرونباخ از صفر (0) به معناي عدم پایداري، تا مثبت یک (1+) به معناي پایائی کامل قرار میگیرد و هر چه مقدار بدست آمده به عدد مثبت یک نزدیکتر باشد قابلیت اعتماد پرسشنامه بیشتر میشود. آلفای کرونباخ برای پرسشنامه کوتاه مشکلات اعتیاد (SIP-LL) در جدول زیر ارائه شده است:
مقدار آلفای کرونباخ در پرسشنامه کوتاه مشکلات اعتیاد (SIP-LL)
| بعد | آلفای کرونباخ |
| جسمانی | 61/0 |
| اقتصادی | 71/0 |
| اجتماعی | 66/0 |
منبع: نهایتی، حسن، (1392)، بررسی رابطه مشکلات اجتماعی، اقتصادی و جسمانی افراد دارای سابقه اعتیاد و افراد معتاد، پایان نامه کارشناسی ، دانشگاه آزاد اسلامی. گروه علوم اجتماعی.