| ردیف | عبارات | کاملا مخالفم | مخالفم | نظری ندارم | موافقم | کاملا موافقم |
| 1 | در اﻣﻼء ﻣﺸﻜﻞ دارد. | |||||
| 2 | در ﻳﺎدﮔﻴﺮي ﻧﺎم ﺣﺮوف ﻣﺸﻜﻞ دارد. | |||||
| 3 | در ﻳﺎدﮔﻴﺮي ﻫﺠﺎﻫﺎ ﻣﺸﻜﻞ دارد. | |||||
| 4 | در ﺧﻮاﻧﺪن ﻛﻨﺪ اﺳت. | |||||
| 5 | ﭘﺎﻳﻴﻦ ﺗﺮ از ﺳﻄﺢ ﻣﻮرد اﻧﺘﻈﺎر ﻣﻲﺧﻮاﻧد. | |||||
| 6 | به خاطر مشكل در خواندن و املاء، در مدرسه نياز به كمك بيشتري دارد. | |||||
| 7 | از فاصله بين فردي، درك ضعيفي دارد. | |||||
| 8 | در فهم نحوه واكنش ديگران مشكل دارد. | |||||
| 9 | در فهم احساسات ديگران مشكل دارد. | |||||
| 10 | درك درستي از موقعيت اجتماعي ندارد (مانند گفتن جك هاي بيجا يا اظهارات بي مورد). | |||||
| 11 | در پيدا كردن دوست يا حفظ دوست مشكل دارد. | |||||
| 12 | در موقعيت هاي اجتماعي، خود را كنار مي كشد. | |||||
| 13 | در موقعيت اجتماعي جديد دچار اضطراب مي شود | |||||
| 14 | بد خط است. | |||||
| 15 | نوشته هايش آشفته يا كثيف به نظر مي رسند. | |||||
| 16 | نمي تواند اعداد را در يك ستون بنويسد | |||||
| 17 | متناسب با سن خود نقاشي نمي كشد. | |||||
| 18 | عملكردش در رياضيات، بدتر از عملكرد وي در خواندن و املاء است. | |||||
| 19 | در رياضيات دقت كافي ندارد، مثلاً هنگامي كه علامت تفريق وجود دارد جمع مي بندد. | |||||
| 20 | در يادگيري مفاهيم جديد رياضيات مثل قرض دادن و قرض گرفتن، مشكل دارد. |
روش نمره گذاری و تفسیر
این ﭘﺮﺳﺸﻨﺎﻣﻪ ﺗﻮﺳﻂ وﻳﻠﻜﺎت و ﻫﻤﻜﺎران (2011) ﺗﻬﻴﻪ ﺷﺪه و ﻣﺸﻜﻼت ﻳﺎدﮔﻴﺮي را ﻣﺘﺸﻜﻞ از ﭘﻨﺞﻋﺎﻣﻞ اﺳﺎﺳﻲ ﺧﻮاﻧﺪن، ﺣﺴﺎب ﻛﺮدن، ﺷﻨﺎﺧﺖ اﺟﺘﻤﺎﻋﻲ، اﺿﻄﺮاب اﺟﺘﻤﺎﻋﻲ و ﻋﻤﻠﻜﺮدﻫﺎي ﻓﻀﺎﻳﻲ ﻣﻲداﻧﺪ ﻛﻪ ﻣﻮﺟﺐ ﻣﺸﻜﻼت ﻳﺎدﮔﻴﺮي ﻣﻲﺷﻮﻧﺪ. اﻳﻦ ﭘﺮﺳﺸﻨﺎﻣﻪ ﻛﻪ از 20 آﻳﺘﻢ ﺗﺸﻜﻴﻞ ﺷﺪه اﺳﺖ، ﺗﻮﺳﻂ واﻟﺪﻳﻦ داﻧﺶ آﻣﻮزان ﺗﻜﻤﻴﻞ ﻣﻲ ﺷﻮد. ﭘﺎﺳﺦ ﺑﻪ ﻫﺮ ﻋﺒﺎرت در ﻳﻚ ﻣﻘﻴﺎس ﻟﻴﻜﺮت 5 درﺟﻪاي از ً اﺻﻼ (1) ﺗﺎ ﻫﻤﻴﺸﻪ (5) ﻣﻲﺑﺎﺷﺪ. بر طبق جدول زیر:
| گزینه | اصلا | به ندرت | گاهی | بیشتر اوقات | همیشه |
| امتیاز | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
پرسشنامه فوق دارای پنج بعد بوده که سوالات مربوط به هر بعد در جدول زیر ارائه گردیده است:
| بعد | سوالات مربوطه |
| ﺧﻮاﻧﺪن | 6-1 |
| ﺣﺴﺎب ﻛﺮدن | 10-7 |
| ﺷﻨﺎﺧﺖ اﺟﺘﻤﺎﻋﻲ | 13-11 |
| اﺿﻄﺮاب اﺟﺘﻤﺎﻋﻲ | 17-14 |
| ﻋﻤﻠﻜﺮدﻫﺎي ﻓﻀﺎﻳﻲ | 20-18 |
برای بدست آوردن امتیاز مربوط به هر بعد، مجموع امتیازات سوالات مربوط به آن بعد را با هم جمع نمایید. برای بدست آوردن امتیاز کلی پرسشنامه، مجموع امتیازات همه سوالات را با هم جمع کنید. نمرات بالا نشانگر مشکلات یادگیری بیشتر خواهد بود و برعکس.
روایی و پایایی
اﻋﺘﺒﺎر اﻳﻦ ﭘﺮﺳﺸﻨﺎﻣﻪ و ﻣﺆﻟﻔﻪﻫﺎي آن، ﺗﻮﺳﻂ ﺳﺎزﻧﺪﮔﺎن ﭘﺮﺳﺸﻨﺎﻣﻪ ﺑﺎ روشﻫﺎي ﻫﻤﺴﺎﻧﻲ دروﻧﻲ و ﺑﺎزآزﻣﺎﻳﻲ ﺑﺮرﺳﻲ ﺷﺪه و ﻣﻘﺎدﻳﺮ ﻗﺎﺑﻞ ﻗﺒﻮﻟﻲ را ﺑﺪﺳﺖ داده اﺳﺖ (وﻳﻠﻜﺎت و ﻫﻤﻜﺎران، 2011). رواﻳﻲ ﺗﻔﻜﻴﻜﻲ و رواﻳﻲ ﺳﺎزه ﭘﺮﺳﺸﻨﺎﻣﻪ ﻣﺬﻛﻮر در ﺣﺪ ﻣﻄﻠﻮب ﮔﺰارش ﺷﺪه اﺳﺖ. ﻫﻤﭽﻨﻴﻦ رواﻳﻲ ﻫﻤﮕﺮاي ﻣﺆﻟﻔﻪﻫﺎي اﻳﻦ ﭘﺮﺳﺸﻨﺎﻣﻪ ﺑﺎ ﭘﺮﺳﺸﻨﺎﻣﻪﻫﺎي ﭘﻴﺸﺮﻓﺖ ﺗﺤﺼﻴﻠﻲ اﺳﺘﺎﻧﺪارد ﺑﻪ اﻳﻦ ﺗﺮﺗﻴﺐ ﮔﺰارش ﺷﺪه اﺳﺖ: ﺧﻮاﻧﺪن 64/0؛ رﻳﺎﺿﻲ 44/0؛ ﺷﻨﺎﺧﺖ اﺟﺘﻤﺎﻋﻲ 64/0؛ اﺿﻄﺮاب اﺟﺘﻤﺎﻋﻲ 46/0 و ﻓﻀﺎﻳﻲ 30/0 (وﻳﻠﻜﺎت و ﻫﻤﻜﺎران، 2011).
Reference: Willcutt, E.G., Boada, R., Riddle, M.W., Chhabildas, N., DeFries, J.C., & Pennington, B.F. (2011), Colorado Learning Difficulties Questionnaire: Validation of a Parent-Report Screening Measure. Psychological Assessment, 3, 778–791