| ردیف | سوالات | بسیار کم | کم | گهگاهی | زیاد | بسیار زیاد |
| 1 | در خانواده من صحبت در مورد مسائل جنسی امری طبیعی است. | |||||
| 2 | از پرسیدن سوالات در مورد جنس مخالف از خانواده ام خجالت نمی کشم. | |||||
| 3 | برادرم (یا خواهرم) برخی اوقات از روابط خود با جنس مخالف برای من تعریف می کند. | |||||
| 4 | پوشیدن حجاب در خانه بسیار جدی گرفته می شود. | |||||
| 5 | برادرم (یا خواهرم) برخی اوقات در حضور من با دوستش در مورد مسائل جنسی مشورت می کند. | |||||
| 6 | محل خواب (اتاق خواب) من از والدینم جداست. | |||||
| 7 | برخی از دوستانم از داشتن رابطه نزدیک با جنس مخالف تعریف می کنند. | |||||
| 8 | در میان دوستان من برخی اوقات فیلم، عکس و یا کتاب های جنسی رد و بدل می شود. | |||||
| 9 | اغلب اوقات دوستانم به تبادل اطلاعات جنسي با يكديگر مي‌پردازند. | |||||
| 10 | بیشتر دوستانم دارای دوست از جنس مخالف هستند. | |||||
| 11 | برخی از دوستانم از مرا به تماشای فیلم های جنسی دعوت می کنند. | |||||
| 12 | در خانواده ما بیشتر از ماهواره و دیگر موارد خانگی (سی دی، دی وی دی، و …) مورد تماشا قرار می گیرد تا شبکه های داخلی. | |||||
| 13 | برخی اوقات صحنه هایی از روابط جنسی را در ماهواره مشاهده می کنم. | |||||
| 14 | بیشتر اوقات به صورت خانوادگی به تماشای سریال های ماهواره (که مغایر با فرهنگ اسلامی هستند) می پردازیم. | |||||
| 15 | از نظر والدینم، تماشای برخی از صحنه های جنسی یا عاطفی برای بچه ها اشکالی ندارد. | |||||
| 16 | به سهولت می توانم سی دی ها و یا فیلم های روابط جنسی را در دسترس داشته باشم. | |||||
| 17 | در محیط مدرسه به دفعات در مورد داشتن رابطه جنسی با جنس مخالف می شنوم. | |||||
| 18 | مسئولین مدرسه در مورد داشتن روابط نامشروع و یا برخی از سی دی ها، عکس ها و … در مورد مسائل جنسی به شدت سخت گیری می کنند. | |||||
| 19 | برخی از دوستان مدرسه ام رابطه جنسی با یکدیگر داشته اند. | |||||
| 20 | در کلاس تبادل منابع اطلاعات جنسی (سی دی، دی وی دی، عکس، و ..) به سهولت انجام می گیرد. |
شیوه نمره گذاری
این پرسشنامه دارای 20 سوال بوده و هدف آن بررسی منابع دریافت اطلاعات جنسی فرزندان (خانواده، دوستان، مدرسه و رسانه) می باشد. طیف پاسخگویی آن از نوع لیکرت پنج گزینه ای بوده که امتیازات مربوط به هر گزینه در جدول زیر ارائه گردیده است:
| گزینه | بسیار کم | کم | گهگاهی | زیاد | بسیار زیاد |
| امتیاز | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
البته این شیوه نمره گذاری در مورد سوالات 4 و 18 معکوس شده و به صورت زیر در خواهد آمد:
| گزینه | بسیار کم | کم | گهگاهی | زیاد | بسیار زیاد |
| امتیاز | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
این پرسشنامه دارای 4 بعد بوده که در جدول زیر ابعاد و سوالات مربوط به هر بعد ارائه گردیده است:
| بعد | شماره سوالات مربوطه |
| خانواده | 6-1 |
| دوستان | 11-7 |
| رسانه | 16-12 |
| مدرسه | 20-17 |
برای بدست آوردن امتیازات این پرسشنامه، مجموع امتیازات مربوط به تک تک سوالات آن بعد را با هم جمع نمائید. امتیازات بالاتر در هر بعد نشان دهنده قوی تر بودن آن بعد در ابلاغ اطلاعات جنسی به شخص پاسخ دهنده خواهد بود و برعکس.
منبع: با اقتباس از: رشیدی، خالد، (1392)، بررسی علل انحرافات جنسی در پسران دبیرستانی شهرستان جوانرود، دانشگاه پیام نور، پایان نامه کارشناسی. علوم اجتماعی.