این پرسشنامه با اجازۀ پل سالکووسکیس بازسازی شده است و برای اولین بار در سال 1998 چاپ شده است.
عبارات زیر منعکس کنندۀ بسیاری از تجربیات افراد در زندگی روزانۀ آنها می باشد. شماره هایی که احساس می کنید در یک ماه گذشته بیش از همه باعث آزار و اذیت شما شده اند را با کشیدن دایره دور آنها ، مشخص کنید. شماره ها به وسیلۀ درجات زیر رتبه بندی می شوند :
4 3 2 1 0
بی نهایت زیاد زیاد متوسط کمی به هیچ وجه
| ردیف |
عبارات |
4 بی نهایت زیاد | 3 زیاد | 2 متوسط | 1 کمی | (0) به هیچ وجه |
| 1 | من فکر می کنم تماس با مواد زاید بدن (عرق، بزاق دهان، خون، ادرار و غیره) باعث آلوده شدن لباس ها و در نهایت باعث آسیب و ضرر من می شود. | |||||
| 2 | من بارها از مردم می خواهم که چیزها را برای من تکرار کنند، حتی اگر در همان بار اول منظور آنها را فهمیده باشم. | |||||
| 3 | من نیاز دارم که چیزها بر اساس نظم و ترتیب باشند. | |||||
| 4 | با اینکه کاری را به طور کامل انجام می دهم، احساس می کنم که هنوز آن را تمام نکرده ام. | |||||
| 5 | قبل از آنکه بخوابم، باید بعضی از کارهای مشخصی را با روش معینی انجام بدهم. | |||||
| 6 | از افکار ناخوشایندی که به مغزم خطور می کنند تا باعث آزار من شوند ، ناراحت می شوم. | |||||
| 7 | چیزهایی را که لازم ندارم جمع آوری می کنم. | |||||
| 8 | احساس می کنم که باید بعضی از کلمات و یا عبارات معین را در ذهن خود تکرار کنم تا بتوانم افکار ، احساس ها با اعمال بد را از بین ببرم. | |||||
| 9 | من به طور وسواسی می شویم و تمیز می کنم. | |||||
| 10 | من چیزها را بیش از آنچه که ضرورت داشته باشد ، کنترل می کنم. | |||||
| ردیف |
عبارات |
4 بی نهایت زیاد | 3 زیاد | 2 متوسط | 1 کمی | (0) به هیچ وجه |
| 11 | من احساس می کنم که هم شماره های بد وجود دارد و هم شماره های خوب. | |||||
| 12 | از انجام دادن وسواسی کارهای مضر وخجالت آور می ترسم. | |||||
| 13 | به طور مرتب همۀ چیزهایی که ممکن است باعث آتش سوزی بشوند را کنترل می کنم. | |||||
| 14 | افکاری مبنی بر آسیب رساندن به فردی که اصلاً نمی شناسم، دارم. | |||||
| 15 | به طور مرتب درها ، پنجره ها وکشوها را کنترل می کنم. | |||||
| 16 | بسیاری ازچیزهای را که فکر می کنم روزی لازم خواهند شد ، جمع آوری می کنم. | |||||
| 17 | از دیدن چاقوها ، قیچی ها وسایر چیز های تیز عصبانی می شوم چون می ترسم کنترل خو را از دست بدهم و از آنها استفاده کنم. | |||||
| 18 | ازتوالت های عمومی استفاده نمی کنم ، برای اینکه می ترسم آلوده شده یا مریض شوم. | |||||
| 19 | بعد از آنکه کارها را انجام دادم ، دچار شک و تردید می شوم که آیا واقعاً آنها را انجام داده ام ؟ | |||||
| 20 | بارها و بارها فلکۀ آب ، شیر گاز و کلید چراغ ها را بعد از آنکه همه را خاموش کردم ، کنترل می کنم. | |||||
| 21 | به طور افراطی نگران پاکیزگی هستم . | |||||
| 22 | از اینکه اشیاء و چیزها به طور مرتب نیستند عصبانی می شوم. | |||||
| 23 | احساس می کنم که بایدشماره های خاصی را تکرار کنم. | |||||
| 24 | علی رغم اینکه کارها را با دقت تمام انجام می دهم ، باز هم احساس می کنم که آنها را درست انجام نداده ام. | |||||
| 25 | بارها و بارها افکار کثیف و زننده ای به ذهنم خطور می کنند و به سادگی نمی توانم آنها را از ذهنم خارج کنم. |
|||||
| 26 | نمی توانم اشیاء یا چیزهایی را لمس کنم که می دانم قبلاً به وسیلۀ افراد بیگانه یا افراد معینی لمس شده اند . | |||||
| 27 | ازاینکه می بینم چیزهایی را که مرتب کرده ام، دیگران تغییر می دهند عصبانی می شوم. | |||||
| ردیف |
عبارات |
4 بی نهایت زیاد | 3 زیاد | 2 متوسط | 1 کمی | (0) به هیچ وجه |
| 28 | تمام اشیاء یاچیزهایی که نوشته ام را به طور مرتب کنترل می کنم . | |||||
| 29 | احساس می کنم وقتی که کارها را انجام می دهم ، باید بشمارم. | |||||
| 30 | به جاهایی که رفته ام ، دوباره بر می گردم تا مطمئن باشم که به کسی آسیب نرسانده ام . | |||||
| 31 | احساس می کنم که در لباس پوشیدن و در آوردن لباس هایم و شستن خودم باید نظم خاصی را مراعات کنم. | |||||
| 32 | به سختی می توانم افکار خودم را کنترل کنم. | |||||
| 33 | مجبور هستم که تمام وقایع ، گفتگوها و اعمال گذشته ام را در ذهنم مرور کنم تا مطمئن شوم که چیزی را غلط انجام نداده ام . | |||||
| 34 | به هیچ وجه نمی توانم چیزهای کثیف و آشغال را لمس کنم. | |||||
| 35 | افکار ناخوشایندی به مغزم خطور می کنند تا سلامتی مرا به خطر بیندازند ومن نمی توانم آنها را ازخودم دور کنم. | |||||
| 36 | نمی توانم اشیاء را دور بیندازم ، برای اینکه می ترسم بعداً به آنها نیاز داشته باشم. | |||||
| 37 | گاهی مجبور هستم خود را بشویم یا تمیز کنم ، برای اینکه احساس می کنم آلوده هستم . |
|||||
| 38 | افکاری دارم مبنی براینکه ممکن است به خودم یا به دیگران آسیب برسانم . | |||||
| 39 | باید عبادت ودعا کنم تا بتوانم افکار و احساس های بد را خنثی سازم. | |||||
| 40 | از شغل و کارم عقب می مانم ، برای اینکه بارها و بارها چیزها و امور را تکرار می کنم . | |||||
| 41 | مجبور هستم چیزها وامور را بارها و بارها تکرار کنم تا احساس کنم که همه چیز درست می باشد. | |||||
| 42 | دست ها یم را بیش از آنچه که لازم باشد به دفعات و مدت بیشتری می شویم. | |||||
| مجموع امتیازات | ||||||
راهنمای نمره گذاری پرسشنامۀ وسواس فکری – عملی (OCI)
پرسشنامۀ OCI دارای چهل و دو سؤال در هفت عامل می باشد . نمره گذاری بر روی سؤالات انجام می شود که در مجموع هفت عامل را نیز شامل می شود . اگرمجموع امتیازات شما 21 یا بیشتر باشد ، به احتمال قوی شما مبتلا به OCD می باشید .
عامل ها و سؤالات در برگیرندۀ آنها به ترتیب زیرمی باشد :
| شماره عامل | نام عامل | سئوالات مربوطه |
| عامل 1 | شستن | 37،34،25،21،18،9،1و42 |
| عامل 2 | کنترل کردن | 30،28،20،15،13،10،5،2و 40 |
| عامل 3 | شک وتردید | 19،4و24 |
| عامل4 | نظم وترتیب | 31،27،22،3و 41 |
| عامل 5 | وسواس | 35،32،25،17،14،12،6و 38 |
| عامل 6 | جمع آوری احتکار | 16،7و36 |
| عامل 7 | خنثی سازی | 33،29،23،11،8و39 |
منبع: دیوید ویل، و راب ویلسون(2005). وسواس و درمان آن.( ترجمه: سیاوش جمالفر)- نشر ارسباران، چاپ اول. تهران 1385.