پرسشنامه کیفیت زندگی

 

سوالات زیر به منظور بررسی نظر شما در مورد وضعیت سلامتی‌تان طراحی شده است. لطفا هر سوال را با ضربدر زدن(×)پاسخ دهید.
1-      به طور کلی وضعیت سلامت خود را چگونه می بینید؟ عالیÿ                  خیلی خوب ÿ                  خوب ÿ                      متوسطÿ                          ضعیفÿ
2-      میزان سلامتی خود را در حال حاضر با مقایسه با سال قبل چگونه ارزیابی می کنید؟   الف)از سال قبل بسیار بهتر هستمÿ              ب)تا حدی بهتر از سال قبل هستمÿ                ج)مثل سال قبل هستمÿ   د) در حال حاضر تا حدی بدتر از سال قبل هستمÿ                           ه) در حال حاضر بسیار بدتر از سال قبل هستمÿ
·         سوالاتی که در زیر می‌آید درباره‌ی فعا لیتهایی است که شما به طور عادی در طول روز انجام می دهید آیا در انجام این این فعالیتها محدودیت یا مشکلی دارید؟اگر دارید چقدر است؟(لطفا یک مورد را علامت بزنید):   مشکل دارم        کمی مشکل دارم       اصلا مشکل ندارم
3-در فعالیتهای شدید مثل دویدن، بلند کردن اجسام سنگین، شرکت کردن در ورزش های سنگین
4- درفعالیتهای متوسط مثل جا به جا کردن میز، کشیدن جارو برقی و…
5- در حمل کردن خرید روزانه
6- در بالا رفتن از چند طبقه
7- در بالا رفتن از یک طبقه
8- خم شدن، دولا شدن، زانو زدن
9-  پیاده روی بیش از یک کیلومتر
10- پیاده روی به فاصله چند صد متر
11- پیاده روی به فاصله یک صد متر
12- در استحمام یا پوشیدن لباسهای خود

 

 

·         در طی چهارهفته گذشته آیا در کار یا تنظیم فعا لیت روزانه خود مشکلات زیر را به خاطر مشکل جسمی داشته اید؟   بلی                خیر
13- مجبور شده اید که از زمان لازم برای انجام کار یا فعالیت های دیگرکم کنید؟
14- کمتر از آنچه که میخواستید وقت گذاشته اید؟
15- در انجام یک نوع کار یا فعالیت خاص مشکل داشته اید؟
16- کار عادی خود را با سختی و مشکل بیشتری انجام داده اید؟

 

·         در طی چهار هفته گذشته به علت مسائل روانی مثل اضطراب و یا افسردگی در انجام امور معمولی روزانه و انجام کارها با مشکلات زیر روبه رو بوده اید؟ بلی                     خیر
17- مجبور شده اید که از زمان لازم برای انجام کار یا فعالیت های دیگرکم کنید؟
18- کمتر از آنچه که میخواستید وقت گذاشته اید؟
19- در انجام کارهای روزمره از دقت معمول برخوردار نبوده اید؟

 

 

20- درطی چهار هفته گذشته وضعیت سلامت جسمی و روانی شما تا چه اندازه در روابط اجتماعی معمول شما در رابطه با خانواده ، دوستان، همسایگان و یا سایر افراد اختلال ایجاد کرده است؟   هیچÿ            به طور جزئیÿ            نسبتا متوسطÿ                  مقداریÿ                  فوق العاده زیادÿ

21- در طی چهار هفته گذشته چه مقداردرد بدنی داشته اید؟ هیچÿ              خیلی خفیفÿ                خفیفÿ                    متوسطÿ                 شدیدÿ               خیلی شدیدÿ

22-  در طی چهار هفته گذشته درد بدنی تا چه اندازه مانع از انجام کارهای عادی شما شده است؟ اصلا مانع نشدهÿ            کمیÿ                 به طور متوسطÿ             تقریبا تا حدیÿ               فوق العاده زیادÿ

 

 

 

 

·         این سوالها در مورد احساس شما و اینکه در طی چهار هفته گذشته چطور بودید، است لطفا موردی را انتخاب کنید که به احساس شما نزیکتر باشد.
گزینه‌ها:	همه اوقات	بیشتر اوقات	مقدار زیادی از اوقات	گاهی اوقات	مقدارکمی از ا وقات	هیچ وقت
23- آیا روحیه خوبی داشته اید؟
24- آیا خیلی عصبانی بوده اید؟
25- آیا آنقدر عصبانی بوده اید که هیچ چیز شما را خوشحال نمی کرد؟
26- آیا احساس آرامش می کردید؟
27- آیا خود را با انرژی احساس می کردید؟
28- آیا احساس فرسودگی داشته اید؟
29- آیا احساس غمگینی یا نا امیدی داشته اید؟
30- آیا شخص خوشحالی بوده اید؟
31- آیا احساس خستگی داشتید؟

 

32-در طی چهارهفته گذشته تا چه میزان مشکلات و مسائل جسمی و عاطفی بر فعالیتهای اجتماعی شما تاثیرگذار بوده است؟   همه ی اوقاتÿ                بیشتر اوقاتÿ               گاهی اوقاتÿ            مقدار کمی از اوقاتÿ               هیچ وقتÿ

 

·         موارد زیر تا چه اندازه در مورد شما صادق یا نادرست است.
گزینه‌ها:	کاملا درست	بیشتر درست	نمیدانم	بیشتر نادرست	کاملا نا درست
33- من از دیگران زودتر بیمار می شوم
34- سلامت من در حد سلامت دیگران است
35- انتظار دارم وضعیت سلامتی ام بدتر شود
36- وضعیت سلامتی من در حد عالی است

 

 

توضیحات مختصر درمورد فرم کوتاه پرسشنامه زمینه‌یابی سلامت (Short-Form Health Survey questionnaire)(36SF-):

این پرسشنامه خودگزارشی که عمدتاً جهت بررسی کیفیت زندگی و سلامت استفاده می‌شود توسط ویر و شربورن (Ware & Sherbourne) (1) ساخته شد و دارای 36 عبارت است و 8 قلمرو عملکرد جسمی ، عملکرد اجتماعی ، ایفای نقش جسمی، ایفای نقش هیجانی ، سلامت روانی، سرزندگی، درد بدنی و سلامت عمومی را مورد ارزیابی قرار می‌دهد . گذشته از این،  36-SF دو سنجش کلی را نیز از کارکرد فراهم می آورد؛ نمره کلی مولفه فیزیکی  (PCS) که آن نیز بعد فیزیکی سلامت را مورد سنجش قرار می دهد و نمره کلی مولفه روانی  (MCS) که این مورد هم بعد روانی اجتماعی سلامت را ارزشیابی می نماید. نمره آزمودنی در هر یک از این قلمروها بین 0 تا 100 متغیر است و نمره بالاتر به‌منزله کیفیت زندگی بهتر است. اعتبار و پایایی این پرسشنامه در جمعیت ایرانی مورد تایید قرار گرفته است (2و3) و ضرایب همسانی درونی خرده مقیاس‌های 8 گانه آن بین 70/0 تا 85/0 و ضرایب بازآزمایی آنها با فاصله زمانی یک هفته بین 43/0 تا 79/0 گزارش شده است. همچنین این پرسشنامه می‌تواند در تمام شاخص‌ها، افراد سالم را از افراد بیمار تفکیک نماید (3).

 

1. Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care. 1992; 30: 473–83.

 

2. Montazeri A, Goshtasebi A, Vahdaninia M, Gandek B. The short form Health Survey (SF-36): Translation and validation study of the Iranian version. Qual Life Res. 2005; (14): 875-82.

 

3. Asghari A, Faghehi S. Validation of the SF-36 health survey questionnaire in two Iranian samples J Daneshvar Raftar. 2003;1:1-11. [Persian]