آیا شما در یک ماه گذشته :
| 1. بدلیل نگرانی زیاد دچار بیخوابی شده اید؟ | 1- اصلاً ð2- در حد معمول ð3- بیشتر از حد معمول ð4- خیلی بیشتر از حد معمول ð |
| 2. قادر به تمرکز بر کارها و امور خود بوده اید؟ | 1- بیشتر از حد معمول ð 2- در حد معمول ð3- کمتر از حد معمول ð 4- خیلی کمتر از حد معمول ð |
| 3. احساس کرده اید که نقش مفیدی در انجام کارها داشته اید؟ | 1- بیشتر از حد معمول ð 2- در حد معمول ð3- کمتر از حد معمول ð 4- خیلی کمتر از حد معمول ð |
| 4. قادر به تصمیم گیری در امور خود بوده اید؟ | 1- بیشتر از حد معمول ð 2- در حد معمول ð3- کمتر از حد معمول ð 4- خیلی کمتر از حد معمول ð |
| 5. احساس کرده اید که دائماً تحت فشار هستید؟ | 1- اصلاً ð2- در حد معمول ð3- بیشتر از حد معمول ð4- خیلی بیشتر از حد معمول ð |
| 6. قادر به روبرو شدن با مشکلات خود بوده اید؟ | 1- بیشتر از حد معمول ð 2- در حد معمول ð3- کمتر از حد معمول ð 4- خیلی کمتر از حد معمول ð |
| 7. احساس افسردگی و غمگینی داشته اید؟ | 1- اصلاً ð2- در حد معمول ð3- بیشتر از حد معمول ð4- خیلی بیشتر از حد معمول ð |
| 8. احساس اعتماد به نفس خود را از دست داده ید؟ | 1- اصلاً ð2- در حد معمول ð3- بیشتر از حد معمول ð4- خیلی بیشتر از حد معمول ð |
| 9. خود را آدم بی ارزشی پنداشته اید؟ | 1- اصلاً ð2- در حد معمول ð3- بیشتر از حد معمول ð4- خیلی بیشتر از حد معمول ð |
| 10. رویهم رفته نسبت به زندگی، احساس خرسندی داشته اید؟ | 1- بیشتر از حد معمول ð 2- در حد معمول ð3- کمتر از حد معمول ð 4- خیلی کمتر از حد معمول ð |
| 11. احساس نموده اید که نمی توانید بر مشکلات خود فائق آیید؟ | 1- اصلاً ð2- در حد معمول ð3- بیشتر از حد معمول ð4- خیلی بیشتر از حد معمول ð |
| 12. از فعالیتهای روزمره خود لذت برده اید؟ | 1- بیشتر از حد معمول ð 2- در حد معمول ð3- کمتر از حد معمول ð 4- خیلی کمتر از حد معمول ð |